Бесплодие

Бесплодие – отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без применения контрацепции.

 

Причинами бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции, как у женщины, так и у мужчины. При этом женский фактор бесплодия встречается в 45% случаев, мужской фактор в 40% случаев, сочетанный фактор – в 15% случаев.

 

Различают первичное и вторичное бесплодие.

 

Первичное бесплодие – отсутствие у женщины беременностей в анамнезе (в прошлом)

 

Вторичное бесплодие – наличие в анамнезе (в прошлом) беременностей, в том числе закончившихся родами, медицинскими абортами, выкидышами и др.

 

Классификация причин бесплодия:
  1. Женское бесплодие, связанное с мужским фактором
  2. Женское бесплодие трубного происхождения
  3. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (эндокринное бесплодие)
  4. Женское бесплодие, ассоциированное с эндометриозом
  5. Женское бесплодие маточного происхождения
  6. Бесплодие неясного генеза

 

При установлении диагноза бесплодие необходимо проводить обследование обоих партнеров!

 

Обследование при бесплодии включает в себя:

  1. Со стороны мужчины – оценка параметров спермы.
  2. Со стороны женщины – оценка овуляции (созревание яйцеклетки), оценка проходимости маточных труб, оценка состояния полости матки.

 

Спермограмма. Мужской фактор бесплодия.

Начинать обследование супружеской пары необходимо с оценки параметров спермы, как наиболее простого анализа, позволяющего определить тактику дальнейшего обследования и лечения бесплодия у супружеской пары. подробнее...

 

Для получения достоверного результата анализа спермы перед сдачей спермограммы необходимо соблюдать следующие условия:

 

  1. Половое воздержание (включая мастурбацию и поллюцию) должно составлять минимум 2 дня, максимум 5 дней.
  2. Воздержание от приема алкоголя должно составлять минимум 7 дней.
  3. Не допускается сдача анализа при повышенной температуре тела, предварительном перегреве или переохлаждении, приеме лекарственных препаратов (поставить в известность персонал).
  4. Анализ сдается методом мастурбации. Любая форма полового контакта не допускается.
  5. При утере части эякулята необходимо отметить это в направлении на спермограмму и поставить в известность сотрудников лаборатории. Анализ не проводится из-за недостоверности, назначается повторная сдача.

 

Для сдачи анализа при себе необходимо иметь паспорт.

 

Для полноценного анализа спермы рекомендуется сдавать cпециализированный расширенный анализ эякулята на автоматическом анализаторе с выделением активно - подвижной фракции сперматозоидов (расширенная спермограмма), в котором помимо определения концентрации, подвижности и количества морфологически нормальных сперматозоидов оценивается выживаемость и подвижность сперматозоидов в течение суток (что имеет важное значение для оценки возможности самостоятельного зачатия), а также показатели спермы после выделения активно-подвижной фракции (что имеет важное значение для выбора метода вспомогательных репродуктивных технологий).

 

Нормальные показатели спермограммы (IV рекомендации ВОЗ):

 

  • концентрация не менее 20 млн/мл
  • подвижность А+В не менее 50%
  • концентрация нормальных форм сперматозоидов не менее 15%

 

При проведении анализа спермы возможны следующие заключения:

 

Нормозооспермия – показатели спермы соответствуют норме.

Патоспермия – несоответствие норме параметров спермы.

Олигозооспермия – концентрация сперматозиодов менее 20 млн/мл.

Тератозооспермия – количество нормальных форм сперматозоидов менее 15%.

Астенозооспермия – количество подвижных сперматозоидов категории А+В менее 50%.

Олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов патоспермии. Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

 

Если анализ спермы сдается первый раз в жизни и показатели спермограммы не соответствуют норме, то рекомендуется сдать повторную спермограмму не ранее, чем через 2 месяца, поскольку параметры спермы очень зависят от внешних факторов (курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, препаратов и биологических добавок, входящих в группу спортивного питания, чрезмерные физические нагрузки, малоподвижный образ жизни, стресс, нарушение ночного сна (ночные смены, частые перелеты и др), длительное воздержание от половой жизни). При выявлении патологических изменений в повторном анализе спермы необходима консультация уролога для выявления причин патоспермии, назначения необходимого обследования и последующего лечения.

 

По заключению Европейской Ассоциации Урологов (2010г.), фертильность (способность к зачатию) у мужчин может снижаться в результате следующих факторов:

 

  • врожденные или приобретенные аномалии мочеполовых органов;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • повышение температуры в мошонке (например, вследствие варикоцеле);
  • эндокринные нарушения;
  • генетические отклонения;​
  • иммунологические факторы.

 

Но, по меньшей мере в 30–40% причинный фактор мужского бесплодия не выявляется (идиопатическое бесплодие). У этих пациентов в анамнезе нет проблем с фертильностью, изменений при физикальном осмотре и в лабораторных данных гормональных исследований. При этом в анализе эякулята выявляется снижение числа сперматозоидов (олигозооспермия), снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) и большое число сперматозоидов с измененной формой (тератозооспермия). Эти изменения в спермограмме часто наблюдаются одновременно и обозначаются как олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром) и не поддаются терапии. В таком случае с целью преодоления бесплодия рекомендуют методы вспомогательных технологий. Идиопатическое мужское бесплодие обычно связано с гормональными нарушениями, возникающими вследствие загрязнения окружающей среды, процессом накопления свободных радикалов кислорода, генетическими отклонениями.

 

Частота распространения причин мужского бесплодия (%)
  • Идиопатическое мужское бесплодие31%
  • Крипторхизм7,8%
  • Урогенитальные инфекции8,1%
  • Нарушение семяизвержения и сексуальные факторы (эректильная дисфункция, гипоспадии и т. д.)5,9%
  • Общие и системные заболевания 3,1%
  • Варикоцеле15%
  • Гипогонадизм 8,9%
  • Иммунологические факторы 4,5%
  • Обструкция1,7%
  • Другие нарушения5,5%

 

В соответствии с приказом № 107н от 30.08.2012 длительность лечения при мужском факторе бесплодия не должна превышать 9-12 месяцев. При отсутствии положительного эффекта от лечения (нормализация показателей спермы или наступление беременности) дальнейшее лечение признано нецелесообразным и рекомендуется лечение бесплодия методами вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация или ЭКО).

 

Обследование женщины при бесплодии

Основными условиями, которые необходимы для успешного зачатия со стороны женского организма являются:

 

  1. Наличие овуляции – созревание яйцеклетки и выход готовой к оплодотворению яйцеклетки из яичника
  2. Проходимые маточные трубы с сохраненным внутренним слоем, который при сокращении маточной трубы способствует продвижению оплодотворенной яйцеклетки по направлению к матке
  3. Наличие условий для имплантации (прикрепления эмбриона) в полости матки: отсутствие внутриматочной патологии (полип, миома, синехии и др.) и “зрелый ” (подготовленный при помощи женских половых гормонов) внутренний слой матки – эндометрий.

 

Соответственно, обследование женщины при бесплодии заключается в определении наличия всех трех условий.

 

Определение овуляции

В структуре женского бесплодия эндокринная форма бесплодия, сопровождающаяся отсутствием созревания и выхода зрелой яйцеклетки из яичника (ановуляции) составляет 30-40%.

Наиболее достоверным методом обследования, который позволяет определить наличие или отсутствие овуляции является УЗИ органов малого таза. Оптимальные дни для проведения исследования 10-14 и 18-22 дни менструального цикла (первым днем цикла считается первый день начала менструации).

 

Обязательным условием для оценки работы яичников и выяснения причин ановуляции является исследование крови на гормоны.

 

Рекомендуется проводить исследование в определенные дни цикла:

 

  • на 2-5 день менструального цикла - ФСГ, ЛГ, эстрадиол, ТТГ, пролактин
  • на 20-22 дни менструального цикла – прогестерон

 

Анализы крови на гормоны сдается строго натощак, желательно в первой половине дня.

 

Если по результатам гормонального обследования выявлены отклонения от нормы гормонов ТТГ и пролактина – необходима консультация эндокринолога.

 

При отклонении от нормы показателей ФСГ, ЛГ, эстрадола и прогестерона , а также отсутствии овуляции по данным УЗИ органов малого таза - необходима консультация гинеколога (репродуктолога).

 

Определение проходимости маточных труб

Среди причин женского бесплодия непроходимость маточных труб (трубный фактор) занимает значительное место - до 40%.

 

По принятым в РФ стандартам обследования и лечения при бесплодии (Приказ МЗ РФ №107н от 30.08.2012г., Национальное руководство по гинекологии под редакцией В.И.Кулакова, 2011г.), исключить трубный фактор можно двумя методами - лапароскопическая проверка проходимости маточных труб и гистеросальпингография (ГСГ).

 

  1. Гистеросальпингография (ГСГ) – контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Информативность данного метода составляет 60%.
  2. Лапароскопия – основной 100% достоверный способ оценки проходимости маточных труб. Данному методу отводится наиважнейшая роль, поскольку при лапароскопии выполняется не только диагностическая проверка, а в большинстве случаев и успешная коррекция патологии с высоким прогнозом наступления беременности естественным путем. Кроме того, при лапароскопии доктор получает полную информацию о состоянии органов брюшной полости, исключает, а при обнаружении - лечит, такой важный фактор бесплодия, как эндометриоз. Даже малые формы (единичные мелкие очаги) эндометриоза являются доказанным препятствием для оплодотворения яйцеклетки в организме женщины при отсутствии каких-либо других факторов бесплодия. И, наоборот, удаление или коагуляция этих мелких очагов приводит к восстановлению фертильности более, чем в 90% случаев. подробнее...

 

В нашем центре, наряду с традиционной лапароскопией, с успехом применяется метод трансвагинальной диагностической лапароскопии, когда манипуляция производится через прокол во влагалище, а не в передней брюшной стенке.

 

Показания к проведению диагностической лапароскопии:

 

  • бесплодие в браке, то есть ненаступление беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без применения любого метода контрацепции для женщин младше 35 лет. При возрасте женщины 35 лет и старше этот интервал сокращается до 6 месяцев.
  • при подозрении на трубный фактор бесплодия и эндометриоз, независимо от результатов ГСГ (если ГСГ проводилось ранее)
  • пациентки в ановуляторным бесплодием через 6-12 месяцев гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к наступлению беременности (при возрасте до 35 лет), если возраст женщины старше 35 лет – через 6 месяцев от начала гормональной терапии
  • бесплодие неясного генеза

 

Необходимым условием для применения операции с диагностической целью, согласно принятому стандарту в РФ, служит исключение мужского фактора бесплодия (фертильная сперма по данным обследования).

 

Проведение лапароскопии возможно только после предварительной консультации врача – хирурга. В АО «ЦСМ» по вопросам хирургического лечения и обследования прием ведут два специалиста – Аскеров Роман Аскерович и Ремизов Руслан Петрович, запись на прием осуществляется через администраторов клиники.

 

Определение условий для имплантации эмбриона (исключение маточного фактора бесплодия)

Маточные формы бесплодия могут быть вызваны следующими состояниями:

 

  • миома матки
  • гиперпластические процессы эндометрия
  • аденомиоз
  • внутриматочные синехии (спайки)
  • пороки развития матки
  • аномалии положения матки
  • недостаточная секреторная трансформация эндометрия (при недостатке прогестерона)
  • хронический эндометрит

 

УЗИ органов малого таза, проводимое на 10-14 и 18-22 дни менструального цикла (в те дни, когда оценивается наличие овуляции) позволяет определить или заподозрить наличие внутриматочной патологии.

 

Золотым стандартом исследования полости матки является метод гистероскопии - осмотра полости матки с помощью тонкого оптического инструмента. Гистероскопия является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, т.к. при обнаружении внутриматочной патологии в большинстве случаев производится ее удаление. подробнее...

 

По показаниям гистероскопия проводится одновременно с диагностической лапароскопией. Ценность совместного применения лапароскопии и гистероскопии заключается в немедленной коррекции большинства анатомических причин бесплодия у женщин. По итогам операции врач дает рекомендации по срокам и методам планирования беременности, и при невозможности естественного зачатия - направляет на вспомогательные репродуктивные технологии.

 

Проведение гистероскопии возможно только после предварительной консультации врача гинеколога (репродуктолога) или врача хирургического стационара.

 

Сроки обследования и лечения при бесплодии

В соответствии с приказом МЗ РФ № 107 н от 30.08.2012г., рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.

 

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9-12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.

 

АО «Центр Семейной Медицины» - медицинское учреждение, основным направлением работы которого является лечение бесплодия. В настоящее время в центре есть возможность использовать все самые современные методы лечения, включая амбулаторное лечение и наблюдение пациентов, хирургическое лечение женского и мужского бесплодия, применение всех известных методов вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, донорские программы и программы суррогатного материнства). Особое преимущество работы центра заключается в абсолютной преемственности между репродуктологами и хирургами. Пациентки хирургического стационара гарантировано получают особое бережное отношение к сохранению возможности наступления беременности и, в то же время, выбор объема операции, обеспечивающего наиболее короткие сроки и оптимальные пути реализации репродуктивных планов семьи.

© «Центр семейной медицины»
ЛИЦЕНЗИЯ ЛО-66-01-004087 от 09.06.2016
Все права на материалы сайта cfm.ru принадлежат АО "Центр семейной медицины". Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя.